買 受 伝 票
日時： 年 月 日 （ ） 場所： ご来店・ 出張
合計金額 ￥ 円
お名前 ： （ 才） 印
ご住所 ：〒
お電話番号： ＦＡＸ：
ご職業 ：
身分証明書
運転免許書□ 保険証□ パスポート□ その他（ ）
NO. 生年月日 年 月 日
お振込み口座： 銀行・信用金庫 支店 普通・当座口座番号： 名義人：
取引区分 ： 買受 ・ 委託
商 品 リ ス ト
商品名 使用回数 状態・付属品等 数量 金額
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